נניח שאתם חשים ברע. כאב לוחץ בחזה, תחושת מועקה קשה שלא מרפה, וזיעה קרה מכסה את מצחכם. השעה מאוחרת, ליל שבת. אתם עוזבים את הבית החם, את המשפחה, ונוסעים במהירות למוקד רפואי קרוב. אתם סומכים על המערכת. מבחינתכם, ברגע שחציתם את מפתן הדלת של המרפאה, אתם בידיים בטוחות של אנשי מקצוע שתפקידם להציל חיים. אבל מה קורה כשהשעון מראה שהמשמרת עומדת להסתיים? האם ייתכן שמוסד רפואי יתייחס אליכם כמו לקוחות במסעדה שנסגרת, ויבקש מכם לעבור לסניף אחר פשוט כי הגיע זמן לנעול את הדלתות וללכת הביתה?
זה נשמע כמו תרחיש קיצון מופרך, אולי אפילו סצנה מסרט דרמה על כשלים בירוקרטיים. למרבה הצער, עבור תושב ירושלים בן שישים ושלוש, זו הייתה המציאות המרה. מציאות שהובילה בסופו של דבר לאסון נורא, ולפסק דין מהדהד של בית המשפט המחוזי בלוד. פסק הדין הזה הציב מראה קשה מול התנהלות רשת המרפאות טר"ם, וחשף את המתח המסוכן שבין ניהול עסק פרטי לבין החובה המוסרית והמשפטית להעניק טיפול רפואי נאות.
במאמר זה נצלול לעומק ביקורת בית המשפט על טר"ם. ננתח את השתלשלות האירועים, נפרק את הסעיפים המשפטיים שהובילו להרשעה ברשלנות, ונבחן את המקרה דרך עיניים של מומחי ניהול סיכונים ומינהל תאגידי. המטרה אינה רק להבין מה קרה בעבר, אלא ללמוד כיצד מוסדות רפואיים ומטופלים יכולים למנוע את הטרגדיה הבאה.
הלילה שבו הכל השתבש: ציר הזמן של המחדל
בואו נעצור רגע ונבין את השתלשלות האירועים, כי הפרטים הקטנים כאן הם אלו שעושים את ההבדל העצום בין חיים למוות. באוקטובר אלפיים עשרים ואחת, בליל שבת, חש המנוח כאבים עזים בחזה. הוא ואשתו, בני זוג שומרי שבת, הבינו שמדובר במצב חריג ומיהרו במונית למוקד טר"ם בירושלים.
הצוות הרפואי קיבל אותו וביצע בדיקות ראשוניות. על פי הרישומים, בדיקות אלו פוענחו כתקינות. עד כאן, הכל נראה שגרתי ונמצא בתוך גבולות הסביר של טיפול רפואי ראשוני. אבל אז הגיעה ההנחיה ששינתה את מסלול חייו של המטופל. במכתב השחרור שניתן לו צוין כי עליו לגשת למוקד אחר של הרשת, הממוקם בשכונת רוממה, לצורך המשך השגחה וביצוע בדיקת אק"ג חוזרת.
הסיבה הלא רשמית להפניה הזו, כפי שהתבררה מאוחר יותר בין כותלי בית המשפט, הייתה שעת הסגירה המתקרבת של הסניף שבו שהה. הצוות פשוט רצה לסיים את המשמרת.
הצוות הרפואי שחרר את המטופל, אך כשל בתקשורת בסיסית. הם לא טרחו להבהיר למטופל ולאשתו את מידת הדחיפות של ההפניה. הם לא הסבירו שאבחון של אירוע לבבי דורש מעקב רציף וכי המעבר לסניף אחר חייב להיעשות באופן מיידי ובטוח. חמור מכך, הם לא לקחו בחשבון נתון בסיסי וקריטי שעמד מולם: מדובר באנשים שומרי שבת.
עבור אדם שומר שבת, נסיעה ברכב ביום המנוחה אינה עניין של מה בכך. היא שמורה למקרי פיקוח נפש ברורים ומוגדרים. מכיוון שהרופאים שידרו גישה של עסקים כרגיל ושחררו אותו ללא אזהרה חמורה המעידה על סכנת חיים, בני הזוג הניחו שאין דחיפות היסטרית. מתוך אמונתם והבנתם את הסיטואציה, הם בחרו לחזור לביתם ברגל.
התוצאה של קצר התקשורת הזה הייתה טרגית ומיידית. סביב השעה אחת ועשרים בלילה, מצבו של הגבר הידרדר במהירות אלימה. אשתו המבועתת הזעיקה את צוותי מגן דוד אדום, שנאלצו לבצע בבעלה פעולות החייאה מתקדמות בתוך ביתם. לאחר שהדופק חזר אליו, הוא הובהל לבית החולים שערי צדק, שם עבר צנתור דחוף והועבר למחלקת טיפול נמרץ. למרות מאמצי הרופאים בבית החולים, הנזק כבר נעשה. מצבו הוסיף להידרדר, וחודשים ספורים לאחר מכן, באפריל אלפיים עשרים ושתיים, הוא הלך לעולמו בגיל שישים ושלוש בלבד.
נקודת המפנה: "התנהלות של חנות גלידה"
כאן נכנסת לתמונה המערכת המשפטית, והיא לא חסכה במילים קשות. אלמנתו של המנוח הגישה תביעת רשלנות רפואית נגד רשת טר"ם. הטענה המרכזית שלה הייתה חדה וברורה: שחרור מטופל עם חשד לאירוע לבבי, מבלי להבהיר את הדחיפות ומבלי לבצע את כל הבדיקות הנדרשות באותו הרגע, מהווה הפרה בוטה של חובת הזהירות הרפואית.
השופט צבי ויצמן מבית המשפט המחוזי בלוד בחן את הראיות, את העדויות ואת הרישומים הרפואיים, וקבע פסיקה נוקבת שמהדהדת כעת בכל מערכת הבריאות הפרטית. הציטוט הבולט ביותר מפסק הדין, זה שתפס את כותרות העיתונים והפך לסמל של המקרה, היה ההשוואה העוקצנית להתנהלות של עסק קמעונאי. השופט ויצמן כתב בצורה נחרצת כי סניף של מתן טיפול רפואי דחוף אינו יכול לתפקד ולהתנהל כסניף של חנות גלידה, הסוגרת את שעריה בשעה קבועה ללא כל התחשבות בנסיבות או במצב הלקוחות.
הביקורת של בית המשפט התמקדה במספר כשלים מהותיים שהובילו להכרעה:
ראשית, המחדל הקליני. למנוח לא נערכה בדיקת טרופונין. בדיקה זו היא בדיקת דם קריטית לזיהוי נזק לשריר הלב. התשובות לבדיקה כזו לוקחות זמן, וככל הנראה, הרצון להימנע מהמתנה שתוביל להישארות הצוות מעבר לשעות הפעילות הרגילות, הוא שמנע את ביצועה. זהו כשל ישיר במתן טיפול רפואי סביר.
שנית, כשל ההפניה. בית המשפט קבע כי ההפניה לסניף אחר ברוממה בוצעה בצורה לקויה ורשלנית. רופא אינו יכול פשוט לשלוח מטופל לדרכו כאשר מרחף מעליו חשד, ולו הקל ביותר, לאירוע לבבי חמור. השופט השתמש באנלוגיה חזקה נוספת והשווה זאת למנתח שנוטש את חדר הניתוח באמצע תהליך מורכב, פשוט כי הסתיימה לו המשמרת. הרצף הטיפולי נקטע בצורה גסה.
שלישית, ההתעלמות מההקשר התרבותי והאישי. הצוות לא נתן את הדעת לכך שמדובר בשומרי שבת. ברפואה מודרנית, תקשורת מותאמת תרבות אינה מותרות, היא כלי קליני. כשרופא אומר לאדם דתי לנסוע בשבת, הוא חייב להשתמש במילות הקסם המבהירות שמדובר בפיקוח נפש. ללא הבהרה כזו, המטופל יפעיל את מערכת השיקולים ההלכתית שלו, שעלולה להוביל להחלטה שגויה רפואית.
בסופו של תהליך, בית המשפט פסק פיצויים משמעותיים לאלמנה. סכום הפיצוי הועמד על כשש מאות ושבעים אלף שקלים, לאחר ניכוי של קצבאות ולאחר שהושת על המנוח אשם תורם בשיעור של עשרים אחוזים. קביעת האשם התורם נבעה מכך שבסופו של דבר, המנוח קיבל הנחיה כתובה לגשת למוקד אחר ובחר לחזור הביתה. הפיצוי חושב על בסיס ראשי נזק מוכרים בדיני הנזיקין, כגון כאב וסבל, קיצור תוחלת חיים, שנים אבודות, וסעיף שמעורר לעיתים תמיהה בקרב הציבור הרחב הנקרא אובדן שירותי בעל, המתייחס לאובדן התרומה הכלכלית והמעשית של המנוח למשק הבית.
זווית מקצועית: בין דיני חברות למינהל תאגידי ברפואה
עכשיו, לפני שמשתגעים מהתלהבות או זעם על המערכת, כדאי לנתח את המקרה הזה דרך משקפיים רחבים יותר. הסוגיה כאן חורגת מגבולות הרשלנות הרפואית הקלאסית של רופא שטעה באבחון. אנו עוסקים כאן בממשק העדין והנפיץ שבין ניהול תאגידי בעולם העסקי לבין אתיקה רפואית.
מומחים לדיני חברות רואים בפסק הדין הזה תמרור אזהרה בוהק לכל מוסד פרטי המעניק שירותים חיוניים. כאשר חברה פרטית, מונעת רווח, לוקחת על עצמה תפקיד של רפואת חירום בקהילה, היא מכפיפה את עצמה לסטנדרטים כפולים ומחמירים. מצד אחד, היא עסק כלכלי שצריך לנהל משמרות, לשלם משכורות, לעמוד בתקציבים ולנהל שעות פתיחה וסגירה. מצד שני, היא גוף מציל חיים שחב חובת זהירות מושגית וקונקרטית כלפי הבאים בשעריו. במקרה של התנגשות חזיתית בין השניים, פסק הדין קובע נחרצות: קדושת החיים והאחריות המקצועית גוברות תמיד על לוח הזמנים התפעולי ועל שורת הרווח המיידית.
מהזווית של מינהל תאגידי, מומחים מצביעים על כשל מערכתי עמוק בהתנהלות שתוארה בבית המשפט. בעיה מסוג זה אינה מתחילה ואינה נגמרת ברופא הבודד שבדק את המטופל באותו לילה. היא נובעת מתרבות ארגונית לקויה ומנהלי עבודה חסרים או פגומים.
אם רופא מרגיש שהוא חייב לפנות את המרפאה ולשלוח מטופל הביתה כי הגיעה שעת הסגירה, הדבר מעיד על חוסר בגיבוי ניהולי. נהלי העבודה של תאגיד רפואי חייבים לכלול תרחישי קצה ברורים. מנהל תקין דורש תשובות מראש לשאלות קשות: מה קורה כשמגיע מטופל מורכב עשר דקות לפני סגירת הסניף? מי הגורם הניהולי שמאשר את השארת הצוות בשעות נוספות? כיצד מתבצעת העברת מקל מסודרת למוקד אחר, והאם יש נוהל של וידוא הגעה של המטופל ליעדו הבא?
היעדר נהלים כאלה, או אי אכיפתם בשטח, חושף את התאגיד לא רק לביקורת ציבורית, אלא לחבויות משפטיות וכלכליות עצומות, כפי שהוכח במקרה הנוכחי. הנהלת חברה אינה יכולה להסתתר מאחורי טעויות של עובדי קצה כאשר התשתית הניהולית שהיא מספקת מעודדת, גם אם בעקיפין, קיצורי דרך מסוכנים.
הערכת סיכונים והאופק הרגולטורי
יש פה בעיה שאף אחד לא מדבר עליה מספיק. שוק הרפואה הפרטית והדחופה בישראל צומח בקצב מסחרר. מוקדים רפואיים, מרפאות מומחים ומכוני בדיקה צצים בכל עיר, ומציעים אלטרנטיבה מהירה ונגישה לחדרי המיון העמוסים לעייפה של בתי החולים הציבוריים. זהו שירות חשוב וחיוני, אך הוא טומן בחובו סיכונים רגולטוריים ועסקיים משמעותיים.
עבור משקיעים בחברות שירותי בריאות או חברי דירקטוריון בגופים דומים, פסק דין כזה מהווה אינדיקטור לסיכון ניהולי חריף. חברה שסופגת ביקורת משפטית כה חריפה על נהלי העבודה הבסיסיים שלה עלולה למצוא את עצמה תחת זכוכית מגדלת של הרגולטור, במקרה זה משרד הבריאות. רגולטורים נוטים להגיב לאירועים תקשורתיים ומשפטיים כאלה בהידוק הפיקוח, דרישה לרישיונות מחמירים יותר, ביקורות פתע, ואף איום בשלילת רישיונות הפעלה.
הצעדים הרגולטוריים הצפויים או הנדרשים בעקבות מקרים מסוג זה כוללים רענון מעמיק של חוזרי מנכ"ל משרד הבריאות הנוגעים להפעלת מוקדי רפואה דחופה בקהילה. ייתכן ונראה בקרוב דרישה לחפיפה מחייבת של צוותים בין משמרות, איסור מוחלט על סגירת מוקד כאשר שוהה בו מטופל במצב לא יציב או בתהליך של בירור רפואי שטרם הסתיים, וחובה מוחלטת לתעד העברה פיזית של מטופל למוסד רפואי אחר באמצעות הזמנת אמבולנס מטעם המוקד, ולא להשאיר את המעבר לשיקול דעתו הבלעדי של המטופל כאשר ישנו ספק רפואי לגבי מצבו.
לקחים וצעדים מעשיים: מה עלינו לעשות מחר בבוקר
מה אפשר ללמוד מכל הסיפור הכואב הזה? התובנות והלקחים מתחלקים לשתי חזיתות: אלו המיועדות למערכת הרפואית והניהולית, ואלו המיועדות לנו, כאזרחים ומטופלים שצורכים את השירותים הללו.
עבור הנהלות של רשתות רפואה פרטית, הלקח ברור ודורש פעולה מיידית. עליכם להטמיע מערכות בקרה פנימיות שמונעות לחלוטין שחרור מטופלים מסיבות לוגיסטיות או מנהלתיות. יש להגדיר פרוטוקול קשיח ובלתי מתפשר להעברת מטופל ממוקד למוקד או ממוקד לבית חולים. פרוטוקול כזה חייב לכלול איש קשר רפואי שמקבל את האחריות, ותיעוד של הבנת המטופל. בנוסף, על כלל הצוות הרפואי לעבור הדרכות תקופתיות בנושא תקשורת מול מטופלים במצבי לחץ, תוך שימת דגש מיוחד על רקע תרבותי, דתי ושפתי. רופא חייב לוודא, אקטיבית, שהמטופל הבין לחלוטין את חומרת מצבו ואת משמעות ההנחיות שקיבל.
עבורנו, המטופלים ובני משפחותיהם, המסקנה היא שעלינו להיות מעורבים, אסרטיביים וביקורתיים הרבה יותר. כאשר אנו מקבלים הפניה או מכתב שחרור, אסור לנו להנהן בנימוס וללכת. עלינו לשאול שאלות ישירות וברורות: האם יש סכנת חיים קרובה? מה רמת הדחיפות של ההפניה הזו בסולם של אחד עד עשר? האם זה בטוח מבחינה רפואית שאסע בכוחות עצמי או שעלי להזמין אמבולנס?
לעולם אל תניחו שאם שחררו אתכם מהמיטה, המשמעות היא שהכל בסדר ושאפשר להירגע. דרשו הסברים ברורים נטולי ז'רגון רפואי מסובך, ואם משהו מרגיש לכם לא נכון, אם האינטואיציה שלכם זועקת שמשהו חסר, אל תהססו לסרב לעזוב או לפנות באופן מיידי לחדר מיון של בית חולים מרכזי.
התנהלות של חנות גלידה עשויה להיות מצוינת למכירת קינוחים ביום קיץ חם, אבל כשמדובר בחיי אדם, בבריאות הציבור ובדיני נפשות, אין שום מקום לסגירת קופות פזיזה ולכיבוי אורות מוקדם. פסק הדין נגד טר"ם הוא קריאת השכמה מצלצלת למערכת הבריאות הפרטית כולה. חיים שלמים, משפחה שלמה, אבדו בגלל חוסר תשומת לב, לחץ של זמן ותקשורת לקויה. מוטלת עלינו החובה לוודא שהמקרה הטראגי הזה יהווה קו פרשת המים, שממנו והלאה, סטנדרט הטיפול, האחריות והאנושיות במערכת הרפואית רק יילך ויעלה.